Sve što bi trebalo da znate o D dimeru

D dimer je globalni marker aktivacije koagulacije i fibrinolitičkog sistema, i služi kao indirektan marker za brzu procenu trombotične aktivnosti u serumu. D dimer je veoma retko povišen kod zdravih osoba i koristan je kao negativni prediktor za isključenje, u 97% slučajeva, klinički suspektne intravaskularne tromboze. Dakle D dimer i njegovo prisustvo u plazmi su indikativni za formiranje tromba te se u kliničkoj praksi najčešće i koristi u dijagnostici i terapiji stanja vezanih za trombozu.

Merenje D dimera se koristi u kliničkoj praksi od 1970.godine i to za dijagnostiku takozvane diseminovane intravaskularne koagulacije. Međutim merenje D dimera u dijagnozi plućne tromboembolije(PTE) je prvi put upotrebljeno tek 1991.g. od strane Bounameaux koji je prvi ustanovio više koncentracije D dimera kod bolesnika s plućnom tromboembolijom (PTE) i ustanovio granične vrednosti od 0.5 mikrograma/ml ( 500 nanograma/ml) On je zaključio da se D dimer može koristiti, ne za potvrdu, nego za definitivno odsustvo plućne tromboembolije ukoliko je D-dimer normalan. Potom je ista ta zakonitost uočena i za duboku vensku trombozu i zaključeno da je D dimer pouzdan pokazatelj nagomilavanja fibrina (ugruška).

 

Plazma D dimer >5mikrograma/ml ima veoma visoku prediktivnu vrednost za teška oboljenja i 93% takvih bolesnika je dijagnostikovano s venskom tromboembolijom(VTE)(40%), tumorom(29%) ili infekcijom(24%). Proinflamatorna stanja (VTE, tumor, pneumonija, etc) su često praćena ultravisokim nivoom D dimera u plazmi.  Mortalitet ovih bolesnika je visok i iznosi oko 75% u slučaju bolesnika s povišenim D dimerom>15000ng/ml.

 

PRAKTIČNA UPOTREBA D DIMERA

Mnoga klinička stanja se karakterišu povišenom koncentracijom D dimera što ga čini nespecifičnim markerom.

 

Tabela br.1 Stanja s povišenim vrednostima D dimera
Starije osobe	Ishemijska kardiomiopatija
Neonatalni period	Moždani udar
Trudnoća	Periferna arteriopatija
Pušenje	Opekotine
Crna Rasa	Aortna disekcija
Psihološki stres	Preeklampsija
Hospitalni pacijenti	Aneurizma
Infekcija	Kongestivna srčana insuficijencija
Tumor	Hemoliza (falciformna anemija,sickle cell anemija)
Skorašnja hirurška intervencija	Krvarenje
Traumatizovani	ARDS(akutni respiratorni distres sindrom)
DIC(diseminovana intravaskularan koagulacija)	Oboljenje jetre ili bubrega
VTE(venska tromboembolija)	Inflamatorne bolesti creva(UK,M.Chron)
Trombolitička(fibrinolitička) terapija
Atrijalna fibrilacija

 

 

U praksi se najčešće koristi za:

 

1. Dijagnozu venske tromboembolije(VTE).
2. Za detektovanje visokorizičnih pacijenata za prvi trombotični događaj(arterijski ili venski).
3. Za dijagnostikovanje povećanog rizika rekurentne VTE.
4. Za utvrđivanje optimalnog trajanja sekundarne profilakse nakon prve epizode VTE.
5. Monitoring trudnoće.
6. Za dijagnozu i/ili monitoring diseminovane intravaskularne koagulacije(DIC).

 

Iako D dimer može biti od koristi i u proceni rizika kod drugih oboljenja, potrebna su dodatna istraživanja u toma pravcu.

D dimer je ključan u dijagnozi nekoliko hitnih stanja i to na pre svega venske tromboembolije (plućne tromboembolije,PTE i/ili duboke venske tromboze,DVT) i aortnih sindroma. Pored ove dijagnostičke uloge, koristi se i za procenu prognoze kod sepse i takođe kod bolesnika s teškom formom SARS COVID19 infekcije.

D dimer se takođe rutinski koristi za dijagnostiku diseminovane intravaskularne koagulacije i može da pomogne u detekciji bolesnika s kancerom ili drugim oboljenjima koji su pod visokim rizikom za VTE, a kojima bi produžena tromboprofilaksa bila od koristi.

Postoje situacije kada je D dimer lažno pozitivan ( skorašnja hirurgija, malignitet, trudnoća, hospitalizacija…) i kada je lažno negativan (loša senzitivnost samog testa, hipofibrinoliza, simptomi venske tromboembolije duže od 7 dana, započinjanje antitrombotične terapije…). (1)

Postoji ograničenja upotrebe D dimera za dijagnozu venske tromboembolije(VTE):

Ne koristiti ga u sledećim situacijama:

• Ukoliko simptomi traju >14 dana
• Hipofibrinoliza
• Bolesnici na terapiji heparinom ili oralnim antikoagulantima.

U ovim situacijama vrednost D dimera koristiti s oprezom:

• U slučaju rekurentne(ponovne) VTE
• Stari
• Hospitalizovani
• Inflamacija(zapaljenja)

Pored toga na vrednost D dimera utiču različita stanja koja smanjuju nivo D dimera te su u tom slučaju mogući takozvani ’’lažno’’ negativni nalazi vrednosti D dimera, iako pacijent objektivno ima problem.

 

Stanja i uzroci koji smanjuju nivo D dimera u plazmi :

Vitamin K antagonisti (antikoagulantna terapija)

Heparin (antikoagulantna terapija)

Fizička aktivnost

 

Treba imati u vidu da rezultati D dimera (među različitim laboratorijama, ustanovama) nisu uporedIvi s obzirom da se koriste različiti načini (metode) za merenje nivoa D dimera u serumu. Stoga kliničari treba da budu svesni karakteristika laboratorijskog materijala koji se koristi za utvrđivanje nivoa D dimera u njihovim institucijama. To znači da bi laboratorije trebalo da izdaju nalaze D dimera s napisanom metodologijom koju koriste za izračunavanje D dimera da bi ti nalazi bili uporedivi ukoliko se rade u različitim ustanovama odnosno laboratorijama.

 

KORIGOVANJE REFERENTNIH VREDNOSTI D DIMERA RADI ADEKVATNE INTERPRETACIJE D DIMERA U SVAKODNEVNOJ PRAKSI

 

D DIMER I GODINE ŽIVOTA

Zna se da D dimer raste s godinama, što znači da je teže da se isključi VTE kod starijih bolesnika.Takođe, D dimer je normalno viši kod starijih osoba, čak i ukoliko nemaju trombozu. Pretpostavlja se da je glavni razlog, umereno proinflamatorno stanje, koje se ’’normalno’’ sreće kod stariji. Iz tog razloga je vodič Evropskog društva za kardiologiju 2019.g. preporučio da se nivo D dimera u dijagnozi i terapiji plućne tromboembolije(PTE) koriguje prema godinama umesto standardne gornje referentne vrednosti od 500ng/ml. Korigovanje se vrši, jednostavno za pacijente starije od 50 godina, tako da se godine života pomnože s 10, na primer za pacijenta od 70 godina normalna gornja referentna vrednost D dimera je 70×10=700ng/ml.

 

D DIMER I BUBREŽNA FUNKCIJA

U slučaju bubrežne slabosti, nivoi D dimera su povišeni s obzirom da se D dimer elimiše delimično preko bubrega i da je to jedno opšte stanje hronične hiperkoagulabilnosti. Ovo stanje je rizično s obzirom da su pacijenti skloni nastanku tromboza a specifičnost D dimera je niska. Iz tog razloga pojedini kliničari predlažu korekciju D dimera prema nivou bubrežne slabosti (akutne ili hronične), tako da se za najteži stepen bubrežne slabosti normalna gornja referentna vrednost D dimera povisi skoro 5x u odnosu na zdrave bolesnike (>1663ng/ml).

 

D DIMER I VENSKA TROMBOEMBOLIJA

Najčešći izvor povišenog D dimera je venska tromboembolija. Međutim definitivna dijagnoza VTE se postavlja venskom ultrasonografijom(ultrazvukom)/CT plućnom angiografijom.

U praksi to treba da izgleda ovako:

Lekar izračuna skor za svakog simptomatskog pacijenta i ukoliko se radi o niskorizičnom pacijentu uradi se D dimer u serumu i ukoliko je iznad gornje granice referentne vrednosti (korigovana za godine i eventualno druge faktore) sprovodi se dalja radiološka dijagnostika, odnosno CT (kompjuterizovana tomografija) plućna angiografija (CTPA) ili scintigrafija pluća ili venska ultrasonografija.

 

D DIMER ZA DIJAGNOZU I/ILI MONITORING DISEMINOVANE INTRAVASKULARNE KOAGULACIJE(DIK)

DIK je masivna aktivacija koagulacije i fibrinolize odnosno masivno stvaranje ugrušaka. Pacijenti s DIK-om se mogu manifestovati kliničkom slikom tromboze, krvarenja ili istovremeno i jedno i drugo u zavisnosti od uzroka i obima koagulopatije. Merenje D dimera u serumu pomaže u dijagnozi DIK-a.

 

D DIMER U TRUDNOĆI

D dimer se povećava progresivno tokom trudnoće i tek nakon mesec dana od porođaja, vrednosti se normalizuju. Dakle trudnoća je samo jedno od hiperkoagulabilnih stanja koje se laboratorijski manifestuje povišenim D dimerom, te stoga merenje D dimera ne koristiti za isključivanje dijagnoze VTE u trudnoći. Normalna trudnoća uzrokuje progresivni porast koncentracije D dimera u plazmi od začeća do porođaja. Na početku drugog trimestra, više od 1/2 trudnica imaju koncentraciju D dimera > 500ng/ml (>0.5mikrograma/ml) i u III trimestru više od 90% žena ima koncentraciju D dimera >500ng/ml.

Stoga u slučaju procene trudnice za moguću vensku tromboemboliju(VTE) treba korigovati gornje referentne vrednosti D dimera.

 

D DIMER I KOVID19

Merenje nivoa D dimera u plazmi je postala rutinska procedura u toku koronavirusne (COVID19) pandemije, čiji se nivoi koriste u dijagnostici i proceni prognoze. Povišen D dimer može da bude manifestacija i teške virusne infekcije. Akutna virusna infekcija stimuliše produkciju proinflamatornih citokina i opšte protrombotično stanje, i kao rezultat raste nivo D dimera i služi kao marker progresije i težine bolesti, odnosno COVID19 infekcije.  Normalan rezultat D dimera,pak, ukazuje na odluku da je hospitalizacija takvih bolesnika nepotrebna. U slučaju COVID19 bolesnika merenje nivoa D dimera 1.dana i naročito 3.dana bolesti ima visoku prediktivnu vrednost za 28 dnevno preživljavanje, dakle može se koristiti i za prognozu bolesti.

Visok rizik od VTE, bolesnika obolelih od teških formi COVID19 pneumonije je utvrđen u brojnim studijama.  U slučaju akutne VTE visoki nivoi D dimera su pokazali povezanost s povećanim mortalitetom u grupi bolesnika s COVID19, i porast D dimera kod ovih bolesnika nije bio rezultat DIK-a.

Dakle u slučaju COVID19 bolesnika s teškom infekcijom, klinički i radiološki potvrđenom, nivoi D dimera su bili skoro 2.5 do 5 puta veći od onih nađenih kod bolesnika s umereno teškom formom COVID19 pneumonije, s najvećim mortalitetom s nivoima D dimera >2000ng/ml. Dakle D dimer se smanjuje kod preživelih, a kasni porast se javlja kod nepreživelih, u toku bolesti.

Povišen D dimer je takođe povezan sa većim mortalitetom kod obolelih od takozvane vanbolničke pneumonije, i normalan nivo D dimera ukazuje na nizak rizik od komplikacija pneumonije.

Tako da u slučaju KOVID19 pneumonije s visokim D dimerom treba započeti pravovremenu antikoagulantnu terapiju.

S obzirom da je u brojnim stanjima oslanjanje na vrednost D dimera u serumu nesigurno (atrijalna fibrilacija, koronarna bolest, HIV infekcija, aortna disekcija…) nikako nije preporučljivo samostalno sprovoditi dijagnostiku na osnovu samoinicijativnog merenja D dimera, naročito u odsustvu simptoma bolesti, već isključivo u dogovoru sa svojim izabranim lekarom sprovoditi svaku dijagnostiku vezanu za vaše zdravlje.

Dr. BOJAN STOŠIĆ, specijalista interne medicine, DokTok lekar

Specijalizovao se u oblasti interne medicine 2018. Godine na Medicinskom fakultetu, Univerzitet odbrane, Vojnomedicinske akademije. Iskusni lekar sa više od 12 godina prakse. Radio je kao lekar interne medicine na Klinici za reumatologiju, Vojnomedicinske akademije od 2018. do 2019. godine. Nakon toga postavljen je za načelnika službe za kardiologiju, u Vojnoj bolnici u Novom Sadu, na čijem čelu se i dan danas nalazi.

Od oktobra 2021. godine radi i kao specijalista interne medicine u Vojno Medicinskoj bolnici “Karaburma”, gde je radio sa pacijentima zaraženim COVID-19 virusom.